(TABLA 1) CONJUNTOS MÍNIMOS DE DATOS (CMD)
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INFORME DE ENFERMERÍA AL ALTA (Decreto
178/2005 del Boletín Oficial de Canarias) |
INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (Real
Decreto 1093/2010 del Boletín Oficial del Estado) |
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DATOS DEL DOCUMENTO |
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Tipo de documento |
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Fecha de firma |
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Fecha de valoración de enfermería |
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Fecha de alta de enfermería/fecha de derivación enfermera |
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Enfermero responsable |
Nombre Número de colegiado Teléfono de contacto |
Enfermera responsable 1 |
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Categoría profesional enfermera responsable 1 |
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Enfermera responsable 2 |
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Categoría profesional enfermera responsable 2 |
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Dispositivo asistencial |
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DATOS DE LA
INSTITUCIÓN EMISORA |
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Denominación del servicio de salud |
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Denominación del provisor de servicios |
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Denominación del centro |
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Dirección del centro |
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DATOS DEL PACIENTE |
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Nombre y apellidos |
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Fecha de nacimiento |
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Sexo |
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DNI/pasaporte/T. Residencia |
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Número de Atención de la Seguridad Social |
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CIP de Comunidad Autónoma |
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Código SNS |
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CIP europeo |
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Nº Historia Clínica |
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Domicilio |
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Persona de referencia |
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Teléfono de referencia |
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DATOS DEL PROCESO
ASISTENCIAL |
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Procedencia Motivo y fecha de ingreso |
Causas que generan la actuación
enfermera |
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Destino |
Motivo de alta/derivación enfermera |
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Antecedentes y entorno |
Enfermedades
previas Intervenciones
quirúrgicas Tratamientos
farmacológicos Alergias Actuaciones
preventivas Factores
personales, familiares, sociales, culturales y laborales destacables |
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Diagnósticos enfermeros resueltos |
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Protocolos asistenciales en los que
está incluido |
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Problemas del paciente durante su
ingreso Resumen de la estancia |
Valoración activa |
Modelo de
referencia utilizado Resultados
destacables |
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Problemas del paciente que se mantienen
al alta |
Diagnósticos enfermeros activos |
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Resultados de enfermería |
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Cuidados generales pautados |
Intervenciones de enfermería |
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Cuidador principal |
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Cuidados y recomendaciones Material ortésico y ortoprotésico |
Información
complementaria/observaciones |
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(TABLA 2) MODIFICACIONES A LOS CMD EN CANARIAS
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INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS DE
ENFERMERÍA (Servicio Canario de Salud) |
INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (Real
Decreto 1093/2010 del Boletín Oficial del Estado) |
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ESTANDAR |
ESPECIAL |
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DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS |
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Comunes ingreso/alta |
Nombre y apellidos del
paciente Número de afiliación Sexo, edad, fecha de
nacimiento Teléfono Centro de salud de
referencia Número de identificación,
Historia Clínica |
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Ingreso |
Procedencia
del paciente Inclusión en el programa
de atención domiciliaria |
Ingreso |
Procedente de (domicilio o
centro socio sanitario) |
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Alta |
Hospital,
servicio, planta y cama de ingreso Fecha de
ingreso y alta Motivo de ingreso |
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ANTECEDENTES PERSONALES DE INTERÉS |
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Alta |
Cribado metabólico/auditivo
recién nacido |
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Ingreso |
Cribado metabólico y
auditivo del recién nacido |
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Antecedentes personales y
problemas de salud |
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Diagnósticos de enfermería |
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Alergias |
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Situaciones especiales en
los últimos meses |
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Hábitos tóxicos |
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ESPECIFICACIONES DE LOS INFORMES |
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Comunes ingreso/alta |
Diagnósticos
de enfermería Cuidados actuales,
recomendaciones al alta/ingreso, otra información de interés Paciente es cuidador
principal y cuenta con apoyos para los cuidados Paciente pertenece al
programa de atención domiciliaria y si tiene cuidador Portador de dispositivos
específico |
Comunes ingreso/alta |
Acompañado de (parentesco/vínculo) |
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Entorno socio familiar |
Con quien vive Barreras arquitectónicas Dispositivos de ayuda Servicio de ayuda a
domicilio Recursos comunitarios y
socio familiares Aporta informe social Valorado por trabajador
social Es cuidador principal Existen criterios de
fragilidad |
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Ingreso |
Diagnósticos
de enfermería Grado de
dependencia Cuidados establecidos |
Ingreso |
Resumen del estado general |
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Alta |
Resumen de la
estancia Intervenciones
realizadas Información
que se le ha entregado por escrito Diagnósticos
de enfermería Grado de
dependencia Cuidados establecidos |
Alta |
Resumen de la estancia |
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OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES AL INGRESO Y AL ALTA |
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Pertenece o debe incluirse
en programas de salud |
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FINAL DEL INFORME |
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Enfermero responsable |
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Supervisor de la unidad |
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