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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA MUCOSITIS DEL PACIENTE ONCOLÓGICO. REVISIÓN DE EVIDENCIAS.
Celia Peña Molinero, Ana Belén Manso Melgosa, Rocío González Casado, Azucena Santillán García, Arantzazu Febrero Ortiz de Quintana, Ruth Ortega Barriuso
Enfermeras. Hospital Universitario de Burgos. España
Resumen: Introducción: La mucositis oral es una complicación frecuente y a menudo debilitante del tratamiento del cáncer. Afecta a la calidad de vida del paciente. Objetivo: analizar las diferentes herramientas terapéuticas que han demostrado ser útiles en la prevención o el tratamiento de la mucositis oral en pacientes oncológicos. Metodología: Se siguió un protocolo de revisión de la literatura para encontrar las mejores evidencias disponibles. Conclusiones: Es importante hacer una correcta valoración del grado de mucositis que presenta el paciente con una escala reconocida, como la de la OMS. Se sugiere el uso de protocolos de higiene oral como prevención. Una vez instaurada la mucositis, han demostrado su eficacia la crioterapia y los enjuagues bucales de bencidamina y de morfina al 0.2%. Están contraindicados los enjuagues bucales de clorhexidina en pacientes con cáncer de cabeza y cuello que se someten a radioterapia, y los enjuagues de iseganan, sucralfato y misoprostol.
Pablaras clave: cáncer; cuidados de enfermería; mucositis; quimioterapia;
Abstract: Introduction: Oral mucositis is a frequent and often debilitating complication of cancer treatment. It affects the quality of life of the patient. Objective: to analyze the different therapeutic tools that have been shown to be useful in the prevention or treatment of oral mucositis in cancer patients. Methodology: A literature review protocol was followed to find the best available evidence. Conclusions: It is important to make a correct assessment of the degree of mucositis that presents the patient with a recognized scale, such as the WHO. The use of oral hygiene protocols as prevention is suggested. Once mucositis has been established, cryotherapy and mouthwashes of benzidine and 0.2% morphine have proved their efficacy. Chlorhexidine mouthwashes are contraindicated in patients with head and neck cancer who undergo radiotherapy, and iseganan, sucralfate, and misoprostol rinses.
Key words: cancer; nursing care; mucositis; chemotherapy;
INTRODUCCIÓN
La mucositis es una reacción inflamatoria que afecta a todo el tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano (1), aunque adquiere un mayor protagonismo a nivel del área orofaríngea. Las lesiones se localizan fundamentalmente en mucosa oral no queratinizada (2, 3). La mucositis oral es una complicación frecuente y a menudo debilitante del tratamiento del cáncer (4) Los agentes quimioterápicos y/o las radiaciones ionizantes que actúan sobre las células en la fase multiplicativa, afectan de manera importante a la mucosa del tracto digestivo, tejido de rápida proliferación celular, produciendo lesiones como la estomatitis o mucositis (5).
La frecuencia de la mucositis y su gravedad dependen del tipo, duración y dosis de la quimioterapia utilizada (6) En este sentido, los quimioterápicos mieloablativos están asociados con un riesgo de mucositis de 60-100% (7, 8) mientras que la combinación de quimioterapia y radioterapia implica un riesgo de casi el 100% (5). Es una causa importante de morbilidad durante la terapia antineoplásica. Afecta a la calidad de vida del paciente ya que cursa con dolor intenso y úlceras que dificultan la alimentación, la deglución y la fonación (2, 9). Asimismo se asocia a más días de fiebre, de alimentación parenteral, de administración de derivados opiáceos y a mayor riesgo de infecciones (10, 11), que puede conducir a una infección sistémica (bacteriemia o fungemia), lo que representa una amenaza para la vida del paciente y su ingreso al hospital, . Estas complicaciones pueden requerir la reducción o incluso la suspensión del tratamiento antineoplásico, con el riesgo de empeorar gravemente el pronóstico del paciente (5, 6, 12, 13).
Estudios previos han asociado el estado de la cavidad bucal a la aparición de la mucositis (3, 14) los factores de riesgo son: cavidad oral mal cuidada, patología dental y prótesis defectuosas que deberían ser solucionadas antes del inicio de la terapia (3, 15). Suele recomendarse ir al odontólogo antes de iniciar la quimioterapia y/o radioterapia pero en muchos casos la premura por empezar el tratamiento de la enfermedad de base, comporta que no sea posible realizar correctamente o con suficiente tiempo algunas actuaciones odontológicas. Por otro lado hay que mantener la cavidad bucal en las mejores condiciones de higiene con una mínima inflamación gingival y una alimentación equilibrada durante el tratamiento oncológico que debería repercutir en una menor presencia de complicaciones mucosas (16).
En relación con la mucositis oral secundaria a la quimio/radioterapia, muchos estudios han evaluado la eficacia de diferentes intervenciones diseñadas para prevenir y / o tratar la enfermedad. En el tratamiento de la mucositis ningún principio activo ha demostrado su superioridad respecto a los demás, sin embargo, una correcta higiene bucal como profilaxis reduce su incidencia y gravedad.
El objetivo de esta revisión es analizar las diferentes herramientas terapéuticas que han demostrado ser útiles en la prevención o el tratamiento de la mucositis oral en pacientes oncológicos.
METODOLOGÍA
Se planteó la pregunta: ¿Cuáles son los cuidados de enfermería más efectivos para la mucositis del paciente oncológico? Se desglosó en formato PICO con los siguientes DeCS y MeSH:
Tabla 1. Pregunta PICO.
Se establecieron como criterios de inclusión:
- Tipo de estudio: clinical trial, controled clinical trial, randomiced clinical trial, metanálisis, practice guideline, y sistematyc review.
- Años de publicación: últimos 5 años.
- Idioma: inglés y español.
Y como criterios de exclusión:
Haber estado en tratamiento con inhaladores compuestos por corticoides o en tratamiento por antibióticos por la posible influencia en el desarrollo de mucositis.
Se seleccionaron las siguientes fuentes de información:
- Fuentes terciarias: NICE, Guía Salud, Cochrane Library, BPIS de JBI.
- Fuentes secundarias: Pubmed, Scielo, Cuiden.
- Otras (metabuscadores): Epistemonikos, Preevid, Tripdatabase, UpToDate y Google Académico.
Se desarrolló finalmente la siguiente estrategia de búsqueda:
("review"[Publication Type] OR "review literature as topic"[MeSH Terms] OR "systematic review"[All Fields]) AND basic [All Fields] AND ("mouth"[MeSH Terms] OR "mouth"[All Fields] OR "oral"[All Fields]) AND care [All Fields] AND ("organization and administration"[MeSH Terms] OR ("organization"[All Fields] AND "administration"[All Fields]) OR "organization and administration"[All Fields] OR "management"[All Fields] OR "disease management"[MeSH Terms] OR ("disease"[All Fields] AND "management"[All Fields]) OR "disease management"[AllFields]) AND ("stomatitis"[MeSH Terms] OR "stomatitis"[All Fields] OR ("oral"[All Fields] AND "mucositis"[All Fields]) OR "oral mucositis"[All Fields]) AND ("neoplasms"[MeSH Terms] OR "neoplasms"[All Fields] OR "cancer"[All Fields]) AND ("patients"[MeSH Terms] OR "patients"[All Fields])
Proceso de búsqueda
El periodo de búsqueda bibliográfica se realizó del 8 de Junio al 8 de Julio de 2016; se comenzó mediante un rastreo en metabuscadores y posteriormente se consultaron el resto de fuentes.
RESULTADOS
Tras la consulta en metabuscadores se cruzaron las búsquedas eliminando los estudios repetidos; se obtuvieron 9 documentos de los que 6 se consideraron pertinentes. A través de las fuentes secundarias se hallaron otros 3 artículos.
Estos 9 artículos fueron evaluados realizando la lectura crítica mediante la herramienta CASPe y revisión por pares. Aquellos en los que no hubo acuerdo se sometieron al consenso del grupo. Se excluyeron cinco estudios: uno por no encontrar el documento completo, tres por no cumplir los criterios de calidad requeridos y uno por haber sido considerado en una de las Revisiones Sistemáticas.
Se incluyeron finalmente 4 estudios, todos ellos Revisiones Sistemáticas. Los resultados se exponen en el anexo I.
DISCUSIÓN
Antes de iniciar cualquier tratamiento, como primer paso, es fundamental hacer una buena valoración del grado de mucositis que presenta el paciente. Para ello, el estudio de Worthington H. et al. recomienda utilizar una escala sencilla para medir la gravedad de la mucositis, como la que establece la OMS.
Tras la revisión de los 6 estudios incluidos, se desglosan en varios apartados los distintos tratamientos que pueden ser efectivos en la mucositis oral, seleccionando aquellos que están más relacionados con los cuidados de enfermería.
Crioterapia
Se plantea este tratamiento como una técnica segura, sencilla y bien tolerada por los pacientes, con apenas efectos secundarios.
Donde parece ser más eficaz es en los pacientes sometidos a tratamiento con fluoracilo 5 (FU) en cánceres sólidos (pruebas de calidad moderada), según el estudio de Riley P. et al. También Worthington H. et al. concluye que la crioterapia mostró pruebas estadísticamente significativas de un beneficio eficaz en comparación con un placebo o ningún tratamiento; y la guía de práctica clínica (GPC) MASCC en cuanto a la crioterapia expone que el comité de expertos recomienda 30 minutos de crioterapia por vía oral para prevención de la mucositis en pacientes con quimioterapia reciben 5 FU en bolo (nivel de Evidencia II).
Higiene oral
Según el estudio de Deborah B. et al., se sugiere el uso de protocolos de higiene oral en la prevención de la mucositis oral en todos los grupos de edad y en todas las modalidades de tratamiento del cáncer. No hay directriz para el uso de protocolos de higiene oral en el tratamiento de la mucositis.
El comité de expertos de la GPC MASCC confirma lo anterior con un nivel de evidencia III.
Atención dental
Según la revisión de Deborah B. et al., no hay evidencia en el uso de la atención dental en la prevención o tratamiento de la mucositis oral en cualquier población; el grupo acordó que el cuidado dental profesional es importante para el bienestar general de los pacientes que recibieron la terapia del cáncer, y se debe considerar una base de cuidado. En particular, la evaluación pre-tratamiento, profesional y la gestión de cualquier infección dental / bucal.
Enjuagues bucales
Son muchos los tipos de enjuagues bucales a los que hacen alusión los diferentes estudios.
Vale la pena destacar que, en cuanto al enjuague con clorhexidina, tanto el estudio de Deborah B. et al., la GPC MASCC como la revisión de Cochrane de Worthington H. et al, coinciden en la afirmación de que no debe ser utilizada en la prevención de la mucositis oral en pacientes con cáncer de cabeza y cuello que se someten a radioterapia.
Según el estudio de Deborah et al., no hay evidencia para el uso de solución salina normal ni para el bicarbonato sódico (aunque apuntan que ambos son inofensivos y pueden ser útiles para el mantenimiento de la higiene oral).
La GPC MASCC tiene varias recomendaciones en cuanto a los enjuagues bucales. Así recomienda, con fuerte evidencia, el enjuague bucal de bencidamina en pacientes con cáncer de cabeza y cuello que reciben dosis moderada de radioterapia, sin quimioterapia concomitante (nivel de Evidencia I). El comité de expertos sugiere el uso de morfina al 0.2% en forma de enjuague bucal (nivel de evidencia III) para tratar el dolor debido a la mucositis oral en pacientes que recibieron quimio-radioterapia para el cáncer de cabeza y cuello y el enjuague bucal de doxepina al 0.5% (nivel de evidencia IV).
Como recomendaciones en contra, el comité recomienda no usar el enjuague bucal con Iseganan, con sucralfato ni con misoprostol (nivel de evidencia II).
Analgesia
La GPC MASCC habla de la recomendación de analgesia controlada con morfina (nivel de evidencia II) y del fentanilo transdérmico (nivel de evidencia III) para tratar el dolor debido a la mucositis.
CONCLUSIONES
Es importante hacer una correcta valoración del grado de mucositis que presenta el paciente con una escala reconocida, como la de la OMS.
Se sugiere el uso de protocolos de higiene oral en la prevención de la mucositis oral. Como tratamiento, una vez instaurada la mucositis, han demostrado su eficacia la crioterapia y los enjuagues bucales de bencidamina y de morfina al 0.2%.
Están contraindicados los enjuagues bucales de clorhexidina en pacientes con cáncer de cabeza y cuello que se someten a radioterapia, y los enjuagues de iseganan, sucralfato y misoprostol.
BIBLIOGRAFÍA
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